L’erreur humaine est souvent citée comme la cause évidente d’accidents, de non-conformités, d’incidents…. et l’action proposée pour réduire l’erreur humaine est trop fréquemment réduite à une sensibilisation.

Mais qu’est-ce que l’erreur humaine ?
L’erreur humaine est une séquence d’actions mentales ou physiques qui ne permet pas de réaliser le but désiré.

Les erreurs humaines sont généralement le résultat de longues chaînes d’événements et, prévenir et réduire l’erreur humaine nécessite la mise en œuvre de différentes mesures sur :

• L’organisation, incluant le management
• Le personnel
• Les actions à réaliser
• Les ressources utilisées
• L’environnement de travail

La méthode OPARE qui résulte d’analyse des accidents aéronautiques et nucléaires et des travaux de M. REASON, permet ainsi d’analyser ces 5 aspects déclenchant les erreurs humaines.
OPARE vient de l’acronyme des 5 aspects défini précédemment : Organisation, Personnes, Actions, Ressources et Environnement de travail.

Chaque aspect doit être questionné sur certains points précis, afin de limiter les risques d’erreur.
Ainsi, les sujets à surveiller pour l’Organisation sont :

• Les horaires et la pression
• Le management des erreurs
• La communication et les informations
• Les changements
• La supervision et le contrôle

Pour les Personnes,

• La main d’œuvre et les compétences
• La connaissance, les fautes, les lapsus et les ratés
• Le raisonnement, l’attention et le biais
• La physique
• La physiologie (santé, fatigue…)

Pour les Actions à réaliser,

• La méthode et les instructions
• La nature des actions
• Les activités anormales ou décalées…
• Le design et la conception

Pour les Ressources utilisées,

• Les moyens et les matériels
• La technologie
• Les effectifs
• Les matières

Et enfin pour l’Environnement de travail,

• Le milieu
• La physique
• Les 5 sens, l’odeur, les bruits, le visuel, le touché et le goût

Connaître les sujets sur lesquels être vigilant, permet de mieux comprendre le cheminement et l’origine de l’erreur.
La méthode OPARE peut être utilisée :

• D’une manière préventive, lors de l’implantation d’une activité par exemple,
• D’une manière réactive, à l’image des investigations pour comprendre ce qui s’est passé. Nous pouvons alors l’utiliser pour réunir les faits (instructions et enregistrements par exemple), interviewer les personnes ou aller directement observer les lieux où l’erreur s’est produite.

Grâce à la grille d’analyse OPARE, nous pouvons mettre en avant les facteurs importants et les causes qui mènent à l’erreur humaine, et ainsi déterminer des propositions d’actions à mettre en œuvre.
Ces actions peuvent porter sur l’augmentation des capacités de détection ou sur l’élimination des causes d’erreur.
Pour identifier ces actions nous pouvons également utiliser les barrières de Reason qui sont :

1. Le management des erreurs
2. Les procédures
3. Les compétences et la formation
4. Les designs et la conception
5. La communication
6. Les changements organisationnels
7. La fatigue et les horaires
8. La culture
9. La maintenance
10. Les effectifs et la supervision

Ainsi, la méthode OPARE permet de prévenir et réduire les erreurs humaines en les analysant de manière plus précise et en déployant des actions concrètes et efficaces sur les aspects O.P.A.R.E.

Nous pouvons vous accompagner dans cette démarche à travers :

• Une formation « Analyser et réduire les erreurs humaines »
• Un accompagnement dans la recherche des erreurs humaines
• Le déploiement d’une démarche globale de prévention et réduction des erreurs humaines

Dominique DAVID

09/04/2024